В России появится Порядок профилактики неинфекционных заболеваний
В конце 2015 года в сфере профилактики произошло знаковое событие. 24 ноября одобрен новый Порядок профилактики неинфекционных заболеваний. Это стало большим прорывом в здравоохранении, так как если ранее профилактические нормативы носили характер рекомендаций, деклараций и пожеланий, то теперь отрасль переведена в плоскость юридической правовой базы. Такое мнение высказал ведущий научный сотрудник научно-организационного отдела Центра профилактической медицины Петр Ипатов на международном форуме «Российская неделя здравоохранения». Тем не менее, добавил он, некоторые статьи порядка вызвали вопросы и требуют более детальных разъяснений.
По словам Ипатова споры вызвал уже первый пункт порядка, который в окончательной редакции звучит так: «Настоящий Порядок устанавливает правила организации и осуществление профилактики неинфекционных заболеваний». Изначально, сказал Ипатов, предлагался вариант «хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и смертности населения Российской Федерации», так как среди профилактологов нет специалистов, которые могут провести профилактику редких и уникальных заболеваний. Предлагалось даже ввести раздел, гласящий, что за редкие неинфекционные заболевания отвечают узкие специалисты и медперсонал, который оказывает помощь в лечении этих болезней. Тем не менее была принята нынешняя формулировка, и теперь профилактолог ответственен за профилактику всех неинфекционных заболеваний.
Пункт 5 определяет ответственность за профилактику неинфекционных заболеваний и формирование здорового образа жизни у граждан, в том числе у несовершеннолетних. Таким образом, врачи-профилактологи должны наблюдать еще и детей, но в данном случае это оправдано, так как с детской профилактикой возникают большие проблемы, и решить их, кроме профилактологов, некому. Врачи-наркологи пытались ввести в Порядок статью о профилактике употребления наркотических и психотропных веществ без назначения врача, и в этом случае врачи медицинской профилактики отвечали бы не только за профилактику, но и за выявление пагубного употребления алкоголя и наркотических средств. С трудом удалось убедить, что врач медицинской профилактики не является специалистом, способным ставить диагноз по употреблению алкоголя или наркотиков. В его компетенцию входит лишь определение лиц с риском потребления этих веществ.
Пункт 7 требует от врачей общей профилактики знания порядка проведения диспансерного наблюдения несовершеннолетних детей. Это очень важное дополнение, так как в этом случае деятельность профилактолога осуществляется на основе стандартов медицинской помощи, и в ближайшее время необходимо разработать стандарты по выявлению коррекции факторов риска неинфекционных заболеваний во время диспансерного наблюдения, оптимизировать работу и ее оплату. Врач должен знать приказы по порядку проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров, сказал Ипатов, от него также требуется знание руководящих документов по прохождении диспансеризации несовершеннолетними лицами и пациентами, пребывающими в стационарных учреждениях (дети-сироты и люди, находящиеся в трудных жизненных ситуациях). Кроме того, в этом пункте прописано, что профилактика осуществляется не только в рамках первичной медико-санитарной помощи, но в рамках специализированной медицинской помощи и санаторно-курортного лечения. То есть в профилактических мероприятиях теперь участвует не только первичное звено, но и специализированное учреждение. Пункт 8 развивает этот постулат и прописывает профилактические мероприятия в дневном стационаре.
Пункт 10 посвящен обязанностям врача, фельдшера ФАПа и медицинской сестры в области профилактики, подробно прописаны зоны их ответственности. В пункте 12 кроме участкового терапевта и врача общей практики, с которыми работают врачи медицинской профилактики, прописал участковый врач — педиатр. По мнению Ипатова, здесь открывается большой резерв работы, так как теперь на эти должности можно приглашать врачей-педиатров, прошедших соответствующую подготовку, которые будут заниматься профилактикой несовершеннолетних подростков и детей. Пункт 15 обязывает врачей санаторно-курортных организаций полностью овладеть профилактическим консультированием и в полном объеме заниматься профилактикой неинфекционных заболеваний.
В проекте 14-го пункта прописываются возможности, позволяющие открывать кабинеты медицинской профилактики в специализированных учреждениях, госпиталях и больницах, однако эта идея не нашла поддержки. Окончательная формулировка, сказал Ипатов, имеет обтекаемую форму: «при необходимости граждане направляются к врачу по медицинской профилактике или в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь», то есть, с одной стороны, обозначено присутствие некой специализированной структуры, однако неясно, какую должность будет занимать специалист и где он будет работать.
В приложении к Порядку указаны правила организации кабинета медицинской профилактики. От центра профилактики поступило предложение открывать профильные кабинеты в любом медицинском учреждении, однако в окончательной формулировке кабинеты позволено открыть только в учреждениях первичной медицинской помощи. Кроме того, согласно пункту 3, создание отделений медицинской профилактики рекомендуется в медицинских организациях с численностью прикрепленного взрослого населения 20 тысяч человек и более, в организациях с меньшим охватом предложено ограничиться кабинетом. На должность заведующего отделением будут назначаться лица, имеющие высшее образование по лечебной специальности, на должность заведующего кабинетом может среди прочих претендовать работник, имеющий высшее сестринское образование, заведующий отделом профилактики для взрослых, оказывающим первичную доврачебную медико-санитарную помощь, теперь может назначаться работник среднего профессионального образования.
Для работы кабинета профилактики рекомендуются следующие структуры: кабинет организации специализации профилактических осмотров, кабинет диагностики и коррекции основных факторов риска развития неинфекционных заболеваний и кабинет популяционных методов профилактики — этот кабинет во многих районах будет единственным представителем профилактического направления. В основные функции кабинета медицинской профилактики вводится проведение мероприятий по коррекции факторов риска, направленных на прекращение потребления табака. В первой редакции Порядка предполагалось создание отдельного кабинета медицинской помощи при отказе от курения, но, к сожалению, в конечном итоге такой кабинет был убран. И теперь не понятно, кто будет заниматься этой проблемой. Психиатр касается этой зависимости лишь частично, пульмонологи, кардиологи и онкологи — тоже. Это комплексная проблема, сказал Ипатов, полностью попадающая под компетенцию врача профилактики.
В Порядок профилактики включен пункт «Обучение граждан оказанию первой помощи» при остром коронарном синдроме, остром нарушении мозгового кровообращения, острой сердечной недостаточности, внезапной сердечной смерти. Эти случаи, сказал Ипатов, являются главными убийцами, и население обязано уметь оказывать людям, подвергшимся приступу, простейшую помощь.
Структура центров здоровья изменяться не будет. Единственное серьезное изменение — рекомендация по введению в структуру центра кабинетов здорового питания. Для этого в штате появится дополнительная должность врача по медицинской профилактике. Функции центра представляют собой расширенные формы работы кабинета медицинской профилактики и, кроме того, популяционную работу: коррекцию всех факторов риска, участие в проведении диспансеризации и медицинских осмотров. Кроме того, они должны подводить итоги диспансеризации, осуществлять контроль, учет и анализ проведенных мероприятий.
В рекомендуемые штатные нормативы центра здоровья, продолжил Ипатов, вводится должность оптика-оптометриста. Это важное нововведение, сказал он, так как подобных специалистов крайне мало. Кроме того, введена должность медицинской сестры при условии прохождения обучения по вопросам оценки показателей функции зрения, что существенно облегчает набор кадров и функционирование этого подразделения.
В целом, сказал Ипатов, в заключение, новый Порядок имеет ряд недостатков, однако само его появление позволит профилактической медицине работать по четко определенным юридическим нормативам, что позволит намного более эффективно решать вопросы профилактики неинфекционных заболеваний, так как исполнение этого Порядка, согласно 323-му федеральном закону, будет обязательным на территории всей Российской Федерации.
Ярослав Агафонников