Убийством борются со страданием: Минздрав не считает облегчение участи тяжело больных своей первостепенной задачей
Следователи областного управления с 6 февраля ведут следствие по факту смерти 5 февраля Валерии А. 4 лет из Калиниградской области. Мать девочки сама призналась в преступлении. Ребенок с рождения был болен пороком сердца, обезболить дочь мать не смогла, и, не выдержав страданий ребенка, задушила дочь. Женщину доставили для прохождения судебно-психиатрической экспертизы.
В России случаи убийств и самоубийств неизлечимо больных, не получивших адекватную медпомощь не редкость. Обеспечение онкологических, ревматологических и других страдающих пациентов обезболивающими за государственный счет— забюрократизированный и нестерпимо затянутый процесс. Врачи, запуганные контролем за наркотическими анальгетиками, не хотят «портить себе жизнь» лишними бумагами и проверками. «Случаи самоубийств бывают, — подтвердил РИА АМИ профессор, руководитель отдела государственного научного центра социальной и судебной психиатрии (ГНЦССП) им. В.П. Сербского Борис Положий,— хотя я не могу сказать, что их много. Однако случаи суицидов зависят, скорее, не от доступности медпомощи, а от индивидуальных особенностей человека, а, возможно, и от некой биологической предрасположенности к самоубийству, хотя этот фактор пока дискутируется. Индивидуальная предрасположенность к суициду проявляется не всегда, зато мы знаем, что у суицидов чаще всего бывает много причин».
Беспредел
В общероссийском общественном движении «Медицина за качество жизни» считают, что на сегодняшний день нормативные проблемы доступности обезболивания решены. И если где-то есть сбой, полагают в этой общественной организации, то это «просчеты конкретных работников на конкретной территории, все заявки на обезболивающие препараты в регионах обеспечиваются и оплачиваются полностью». Об успешной работе в РФ отделений паллиативной помощи на форуме «Движение против рака» рассказал 4 февраля президент общероссийского общественного движения «Медицина за качество жизни» Георгий Новиков. Но и он подтвердил, проблемы с обезболивающими лекарствами есть. А о современных средствах обезболивания, таких как пластыри с препаратом, многие врачи даже не слышали. Профильных специалистов по паллиативной помощи не готовит ни один российский медицинский вуз. Уровень потребления опиоидных анальгетиков российскими пациентами расценивается Международным комитетом по контролю наркотиков как низкий — менее 200 условных суточных доз на миллион человек в сутки. В развитых странах этот показатель составляет от 1 до 20 тысяч доз. При этом наркотические препараты, по данным Новикова, необходимы примерно 90% процентам неоперабельных онкологических больных. Всего же в паллиативной помощи нуждаются около 2 млн жителей РФ в год.
«Получение наркотических, да и ненаркотических анальгетиков пациентами безумно формализовано. Врачи в поликлиниках стараются просто их не выписывать, чтобы не «закапываться» потом в килограммах отчетности, потому некоторые тяжелые больные просто умирают в муках,— рассказал заместитель председателя Формулярного комитета, профессор Павел Воробьев, проехавший летом с просветительской миссией от Москвы до Дальнего Востока.— Чиновничий беспредел привел к тому, что сильнодействующие анальгетики врачи просто реально не выписывают. Это не борьба с наркоманами, которые все равно достанут то, что им нужно, а борьба со страдающими больными. Онколог выписать лекарство не может, может только его назначить. Получить лекарство, даже если выпишет врач, можно только по месту жительства. А если человек не живет там, где зарегистрирован? Причем, получить препарат в аптеке может только сам больной, а не его родственники. Либо, чтобы получать обезболивание, пациент должен ложиться в стационар, который в безнадежном случае старается больного не госпитализировать. А хосписов мало. Если больной лежит дома, то участковый вынужден его посещать, что усугубляет положение врачей, которых в поликлинике чаще всего не хватает. Если речь идет о глубинке, а не о Москве, то проблема еще более усложняется».
«Я по своему детству знаю, какой это ужас — отсутствие обезболивания,— сказал РИА АМИ президент «Всероссийского общества гемофилии» Юрий Жулев.— До сих пор, вспоминаю, мурашки по коже… Это просто сумасшествие, и можно ожидать чего угодно, от ухудшения состояния у больного после операции до суицида». Если есть медицинские показания к обезболиванию, то такая помощь должна быть обеспечена пациенту незамедлительно, считает эксперт. «Недоступность обезболивания — это проблема организации амбулаторной помощи и медпомощи на дому,— сказал Жулев. Многие медики считают, что необходимо решать вопрос о срочном обезболивании на дому у пациента, если таковое требуется.
Милосердие в дефиците
В 1996 году Комитет по контролю наркотиков в РФ утвердил новые нормы отпуска лекарственных средств на один рецепт. По некоторым препаратам они были увеличены в 20 раз. Также были введены понятия «койка паллиативной помощи», «койка хосписа», где нормы отпуска наркотических анальгетиков были увеличены в 100–150 раз, что позволяет проводить адекватную терапию в стационарах. Однако эти препараты доступны только в том случае, если их заказывают органы здравоохранения. Приобрести такие лекарственные средства за наличный расчет законным путем невозможно.
Как рассказали врачи, большинство обезболивающих препаратов больным назначается только коллегиально на врачебной комиссии, что хлопотно для медиков. Поликлиники и больницы часто не направляют вовремя заявок для того, чтобы нужные препараты были своевременно закуплены, а знания медиков, работающих в амбулаторном звене, о доступности противоболевой терапии остаются низкими, жалуются узкие специалисты. Главные же препоны — бесчисленное множество отчетных документов, ограничений и отсутствие необходимых средств при использовании сильнодействующих препаратов (для охраны аптек, например). Ограничения использования обезболивающих лекарств чрезмерны и не оптимальны, а общественные организации считают, что многие медики не хотят «повернуться лицом к пациентам». С сокращением государственных аптек и перепродажей их, говорят специалисты, ситуация только усугубляется. Что же нужно сделать, чтобы получить одну порцию лекарства?
Сегодня чтобы получить наркотический анальгетик, онкологический больной должен:
• Попасть на прием к амбулаторному онкологу и получить назначение на наркотический препарат
• С назначением от онколога попасть на прием к участковому терапевту (желательно утром)
• Участковый терапевт должен встать с рабочего места и пойти к уполномоченному главным врачом специалисту для получения под подпись «розового бланка»
• Терапевт делает назначения / выписку (ошибиться в бланке нельзя — придется получать второй бланк)
• Пациент идет и ставит на рецепте штамп в регистратуре и треугольную печать лечебной организации
• Пациент направляется к заместителю главного врача или главному врачу и заверяет его подписью «розовый бланк»
• Пациент идет к уполномоченному лицу организации, в распоряжении которого находится гербовая печать лечебной организации
• Пациент направляется в аптеку (рецепт действует 5 дней). Но оказывается, что этот больной только появился, и его не успели внести в списки прикрепленных к аптеке
• Пациент возвращается в поликлинику и предупреждает, что его нет в прикрепленных
• Больной ждет, когда поликлиника выпустит обновленный список пациентов, который составит районный онколог, а курьер отнесет этот список из поликлиники в аптеку
• Пациент ждет медсестру, которая сделает укол
• Все ампулы и упаковки надо сдать для отчетности, иначе не дадут следующую дозу. Это просто безумие, говорят как пациенты, так и медики.
Бизнесу не надо
«Очевидно, что вопросы продаж, производства и доступности анальгетиков, и в частности наркотических анальгетиков, должно регулировать государство,— сказал РИА АМИ Президент «Центра Социальной Экономики» Давид Мелик Гусейнов.— Себестоимость содержания охраны, камер слежения, сейфов (а только при этих условиях аптека может получить лицензию на продажу таких препаратов), продажи окупить не могут. Такие лекарства несут убыток в чистом виде».
Эти препараты крайне дешевы, заметил эксперт, поэтому бизнесу они не выгодны, и у аптек, которые продают их, на первом плане должна стоять социальная функция. Это в абсолютном большинстве случаев государственные аптеки или аптечные сети. Но все чаще из-за слабого менеджмента государство выставляет государственные аптеки на продажу. В этом случае доступность таких препаратов сильно ухудшается, поскольку «частнику они неинтересны», заметил эксперт. Аптеки сегодня отказываются от работы с наркотическими препаратами, поскольку для получения специальной лицензии на обращение наркотиками нужны стальная решетка (16 мм) на окнах и помещениях, 3 тревожные кнопки, видеокамеры, сторож, сейфы из спецстали, а также другое оборудование в специальной комнате, всего на сумму 500 тыс рублей. У провизора должны быть справки из психоневрологического и наркологического диспансеров, а также справка об отсутствии судимости. В случае болезни провизора, другие сотрудники не могут войти в специальную комнату.
С закрытыми глазами
Один из пациентов рассказал РИА АМИ о случае, когда в Санкт-Петербурге одному из медиков самому пришлось добывать лекарства для своей больной раком матери — она не была зарегистрирована в городе. Достать лекарства ему не удалось, и врачу пришлось искать в северной столице героин, чтобы помочь умирающей матери. Но не редкость, когда близкие пациентов, тяжело страдающих от боли, вынуждены покупать дополнительные дозы лекарств у тех же медиков поликлиник, чтобы обойти ведомственные инструкции. Случай, когда в Московской области 84-летний мужчина, после перенесенной, в связи с холециститом, операции, через месяц покончил жизнь самоубийством от нестерпимой боли, а также самоубийство Людмилы Зиминой в Королеве из-за недоступности обезболивания доказывают наличие этой проблемы в отечественном здравоохранении.
Позиция ВОЗ
В соответствии с Всемирной наркотической конвенциейот 1961 года, государства должны принимать двойную обязанность: контролировать оборот наркотических средств, но и не препятствовать применению этих средств в медицинских и научных целях. В России же государственная политика в области обращения наркотических препаратов направлена только на контроль. О доступности в документах ничего не сказано. Подобного пункта нет даже в Положении о деятельности Минздрава. ВОЗ рекомендует иметь в каждой стране национальный уполномоченный орган, ответственный за межведомственное взаимодействие и за доступность наркотических средств. При этом можно ограничиться лицензированием наркотической деятельности. Среди специальных требований — только сейф, к которому имеет доступ любой провизор. В плане документации достаточно раз в год сдавать отчетность по прошедшему году и план на следующий год. Препараты отпускаются по рецепту. Причем ВОЗ не требует вести учет пациентов или прикреплять их месту прописки. Борьба медиков и активистов за доступ неизлечимых больных к обезболиванию идет уже много лет, однако соответствующие пункты антинаркотического законодательства так и не переработаны, да, видимо, и Минздрав не считает облегчение участи страдальцев своей первостепенной задачей.
Ирина Власова